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09年安全工程師事故案例分析模擬測試二十七

2013-04-15來源:興為教育打印

  “陰差陽錯”帶負荷拉刀閘

  一、事故經過

  1995年6月17日上午8時40分,四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調度員指令:啟動4#機組;停運1#機組或5#機組中的一組。何某到電氣值班室,與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定:啟動4#機組后停運1#或5#中的一組。王某就隨何某去現場操作,吳某留守監盤。9時,4#機組被現場啟動,然后5#機組現場停運。這時,配電室發出油開關跳閘的聲音。

  電氣值班室的吳某判斷5#機組已經停運,于是,獨自去高壓配電室打算拉開5#油開關上方的隔離刀閘。但是,她錯誤地拉開了正在運行的1#機組的隔離刀閘,“嘭”的一聲巨響,隔離刀閘處弧光短路,使得314線路全線停電。

  二、原因分析

  造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監護制”。電氣值班室的吳某在無人批準的情況下,擅自離開監盤崗位,違反“一人操作、一人監護”的規定,獨自一人去高壓配電室操作,沒有看清楚動力柜編號,沒有查看動力柜現場指示信號,也沒有按照規程進行檢查,就錯誤地拉開了正在運行的1#機組的隔離刀閘,是事故的直接原因。

  間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。

  1.商定“啟動4#機組后停運1#或5#中的一組”,其實沒有定。應該明確,到底是1#還是5#,使得在場人員都心中有數。

  2.負責人王某離開監盤崗位去現場,沒有把吳某的工作職責作出明確交代,在現場操作后又沒有及時通知吳某,負有領導責任。

  3.事故發生是平時管理不嚴、勞動紀律松弛、執行安全操作規程不嚴格、值班人員素質差等原因的必然結果。

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